Halo guys, mimin mau kasih contoh Formulir Persetujuan Tindakan Anestesi nih,
Jangan Lupa Guys, baca artikel mimin yang lain ya tentang contoh cara membuat Ringkasan Medis Rawat Inap Penyakit Morbili Rhinitis
yuk guys check this out!!!
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
……………………………………………………Umur (th/bl):………. Jenis: L/P*
(Tn/Ny/Nn/An)*
Pekerjaan** :
PNS
TNI
Pegawai Swasta Pelajar/Mahasiswa Pensiunan IRT Tak Bekerja
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………….......................
No. Telp. rumah : …………………………………. Hp. :
……………………………………………………….........
Alamat kantor : ………………………………………………………………………………………………….........
Alamat kantor : ……………………………………………………………………………………………………….
No. Telp. kantor : ………………………………… Email :
…………………………………………………………...
No. KTP/SIM/Paspor* :
……………………………………………………………………………………………………….
Bersama ini telah memberikan PERSETUJUAN dan
wewenang kepada dokter Spesialis Anestesi untuk melakukan pembiusan ** …umum,
spinal, intravena, terhadap
** : diri saya sendiri,
istri/suami/anak/keluarga saya * :
Nama :
…………………………………………….. Umur
(th/bl):……….
Jenis: L/P*
(Tn/Ny/Nn/An)*
Pekerjaan** :
PNS TNI
Pegawai Swasta Pelajar/Mahasiswa Pensiunan IRT Tak Bekerja
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………….....................
No. Telp. rumah : …………………………………. Hp. :
…………………………………………………………...
Alamat kantor : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat kantor : ………………………………………………………………………………………………………
No. Telp. kantor : ………………………………… Email :
………………………………………………………….
No. RM :
Ruang/kelas : …………………. / ……………….
Dokter : …………………………………………………...
Saya menyadari bahwa:
1. Pelayanan
di rumah sakit ini merupakan suatu kerjasama tim (termasuk dokter dan perawat
anestesi) dan bahwasanya anestesi untuk tindakan pembedahan ini akan dilakukan
oleh dan di bawah pengawasan dokter Spesialis Anestesi.
2. Penjelasan
dokter Spesialis Anestesi telah saya mengerti sepenuhnya bahwa jenis pembiusan
apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi (akibat) dan
risiko. Saya menyadari ini, serta risiko dan komplikasi lain yang juga mungkin
dapat terjadi. Saya juga telah diberikan kesempatan oleh dokter Spesialis
Anestesi untuk menanyakan hal-hal yang belum saya mengerti. Jawaban dan
informasi tambahan yang diberikan dokter Spesialis Anestesi telah memenuhi
kepuasan saya.
3. Praktek
ilmu kedokteran bukan merupakan ilmu pengetahuan yang pasti dan saya menyadari
tidak seorangpun dapat menjanjikan atau menjamin keberhasilan yang berhubungan
dengan tindakan medistermasuk pembiusan.
4. Merupakan
kewajiban dan tanggung jawab saya untuk memberikan informasi kepada dokter
tentang semua obat yang saya gunakan, termasuk aspirin, obat narkotik,
hipertensi dan lain-lain, karena obat yang saya gunakan sebelum tindakan
medis/pembedahan dan pembiusan dapat saja berpengaruh/menimbulkan komplikasi
bagi pembiusan dan pembedahan. Demikian juga dengan riwayat penyakit yang saya
derita dan merupakan penyulit dalam tindakan medis termasuk pembiusan.
5. Jika
teknik pembiusan lokal/spinal tidak memuaskan, atau pembedahan berlangsung
lama, saya menyetujui pemberian anestesi umum. Saya memahami bahwa selama
proses pembedahan, perubahan yang tak terduga kemungkinan dapat terjadi.
Saya telah membaca formulir ini secara
teliti, saya mengerti dan menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi. Oleh sebab itu
saya menyatakan mengerti dan menerima konsekuensi dan risiko yang mungkin
terjadi.
Demikian pernyataan persetujuan ini
saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Jakarta, pukul ……… tanggal …… bulan
…………… tahun ………
Yang membuat pernyataan, Dokter Spesialis Anestesi, Saksi
Perawat,
(……………………………..) (……………………………………) (………………………..)
Catatan :
*Lingkari/pilih
salah satu
**Beri tanda
***Isi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan
Jangan Lupa Guys, baca artikel mimin yang lain ya tentang contoh cara membuat Ringkasan Medis Rawat Inap Khusus untuk Gangguan Imunologi dengan tindakan Infus Gamaras
No comments:
Post a Comment