INDEKS PENYAKIT

BAGIAN  I
MODULE  8

INDEKS  PENYAKIT
(DISEASE  INDEX)


DESKRIPSI


Indeks penyakit sebagai instrumen pengumpul, penyimpan, penunjuk pengambilan  kembali data diagnoses morbiditas harus dilaksanakan setelah pemrosesan kode diagnoses selesai. 
Pengaplikasian Rules Morbiditas sangat menentukan desain format suatu indeks penyakit yang diperlukan institusi dalam upaya menunjang kualitas informasi morbiditas yang dapat memenuhi sistem pelaporan morbiditas rutin, maupun sewaktu, yang diperlukan manajemen kesehatan setempat maupun nasional.

Kemampuan mendesain struktur format indeks, apakah secara manual atau elektronik akan sangat menentukan efisiensi dan efktivitas kerja para pengkode diagnoses di unit kerja Rekam Medis-Informasi Kesehatan. Pengembangan indeks penyakit morbiditas maupun mortalitas berikut indeks dokter berserta pengaplikasian Rules Morbiditas ICD-10 akan sangat menunjang kualitas informasi dan efektivitas manajemen pelayanan kesehatan.



INDEKS  (INDEXES)


Penyimpanan, pemeliharaan informasi merupakan fungsi penting pada setiap Unit Kerja Rekam-Medis dan Informasi Kesehatan, di suatu fasilitas pelayanan kesehatan. Dua instrumen yang akan memudahkan proses penyimpanan, pemeliharaan dan pengambilan kembali data-informasi adalah terlaksananya Indeks dan Register tentang data-informasi terkait. 

Indeks adalah daftar kata atau penunjuk susunan daftar isi suatu kumpulan naskah penulisan khusus. Berbagai jenis indeks yang umum dilaksanakan dan dipelihara Unit Kerja Rekam Medis-Informasi Kesehatan, di antaranya: indeks nomor, indeks utama pasien, indkes dokter, indeks penyakit, indeks tindakan medis serta operasi, dan indeks sebab kematian


Sampai dengan awal tahun 70-an, hampir semua indeks di institusi kesehatan (rumah sakit) dilaksanakan dan dikumpulkan secara manual. Saat ini pengembangan indeks diproses melalui komputer sehingga pengolahan dan ketersediaan informasinya dapat lebih efisien waktu dan efektif memenuhi kebutuhan beragam pengguna.

Pengolahan dan ketersediaan informasi melalui sistem komputerisasi telah membawa bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, di suatu institusi pelayanan kesehatan, memasuki era/zaman sistem informasi, yang kemajuan ipteknya sangat pesat. Perkembangan ini sekaligus menuntut pengubahan peran praktisi Rekam Medis menjadi tenaga profesional di bidang Manajemen Informasi Kesehatan.


Indexing,  Pembuatan Kartu Indeks dan  Manfaat  Indeks

Indexing adalah proses penataan sandi (kode, codes) berdasarkan satu cara yang akan memudahkan proses rujukan terkait data khusus. Kartu indeks di institusi pelayanan kesehatan (rumah sakit)  bermanfaat sebagai instrumen pengumpul (kompilasi) gabungan data yang bersumber dari kumpulan Rekam Medis, yang telah diklasifikasi ke satu jenis nomor kode, yang mewakili sesuatu yang disebut pada judul indeksnya.

Kartu indeks yang berisikan satu kelompok hal penting sesuai yang tercantum pada judul indeks, dilengkapi rincian keterangan tentang hal yang terkait umum yang memenuhi kebutuhan pemakai. Nama sebutan data yang disimpan, dicantumkan pada judul indeks terkait, dengan semua rincian yang diperlukan diisikan ke atas lembar format struktur indeks, untuk bisa disimpan dan dikeluarkan pada waktu diperlukan.


Indeks Penyakit (Disease Index).  

Indeks penyakit (diagnose) adalah suatu susunan ringkasan daftar data jenis penyakit dan keadaan sakit berdasarkan suatu sistem klasifkasi atau kode penomoran sebagai sarana komunikasi. Oleh karenanya indeks penyakit harus mencerminkan data yang lebih luas dari sekedar indeks sebutan penyakitnya. Indeks penyakit harus berkaitan dengan sesuatu subyek dan menjadi sumber informasi tentang penyakit yang tercantum di judul indeks.

Di dalam Format formulir pelaporan RL 2b, halaman 1 Dep.Kes R.I. tertulis:

Nama Rumah Sakit: ... No. Kode RS: ...

No No No  Daftar   Golongan Sebab-sebab Sakit Usia Sek Jumlah Kasus
Urut DTD terinci (Sebutan Diagnose) (8 kolom) Baru / Lama

37 028 A80 Poliomyelitis akut

Dari format laporan ini kita hanya akan mengetahui jumlah kasus poliomyelitis baru atau lama sesuai usia dengan nomor kode A80  (karakter 3-digit)
Edna Huffman dalam Health Information Management mendefiniiskan indeks sebagai An index is anything that serve: to guide, point-out, or otherwise facilitate reference.


Format Indeks penyakit seperti yang disebut dalam formulir pelaporan RL tidak efektif untuk digunakan sebagai sarana penyimpan data diagnosis individual penyakit.  Format tersebut hanya merupakan formulir pengumpulan data jenis penyakit yang ditemukan di satu kurun waktu pelaporan, dan tidak mungkin memberi informasi terkait  lama rawat pasien, ada tidaknya co-morbid, komplikasi dsb. Format tersebut bukan sebagai sarana penyimpan data diagnosis, namun hanya sebagai formulir menu laporan jenis-jenis penyakit yang ditemukan dalam satu periode pelaporan. Sarana penyimpan data diagnosis harus berupa indeks individual penyakit.



Indeks Individual Penyakit

Apabila rumah sakit diminta membuat laporan susulan tentang adanya suatu penyakit menular/KLB poliomyelitis dan di rumah sakit tidak menyimpan data poliomyelitis dalam indeks dengan judul Penyakit Poliomyelitis, maka tidak dapat dengan efisien membantu permintaan informasi yang diperlukan dengan segera, karena harus mencari kembali Rekam Medis semua pasien polio.


Informasi yang lambat tidak efektif bagi epidemiologik/KLB.



PENGEMBANGAN  INDEKS  PENYAKIT

Bergantung kepada kebutuhan, indeks penyakit bisa berbentuk simple index (entry data satu penyakit) atau Cross Index yang menyertakan rujuk silang bagi nomor-nomor kode penyakit/tindakan yang dientry,  selama ia diasuh dirawat di rumah sakit. Untuk ini diperlukan ada kebijakan terkait: penentuan format formulir isian, dan pengertian yang seragam tentang berbagai ragam istilah diagnoses.

Data apa saja tentang penyakit terkait yang diperlukan disimpan untuk bisa dikeluarkan kembali untuk keperluan yang luas (tidak terbatas hanya untuk memenuhi sistem pelaporan format RL  Dekpes R.I), memerlukan desain format formulir pengumpulan data diagnoses yang matang terutama apabila akan diproses melalui mesin elektronik/komputer.

Contoh:
Rincian data pada indeks  penyakit menular tidak akan sama dengan yang untuk penyakit non-menular, atau kasus kebidanan, kasus kanker ataupun cedera, yang struktur format isian masing formulir indeksnya berbeda.


INDEKS  SEDERHANA  &  INDEKS  SILANG


Bergantung pada kebutuhan, indeks penyakit dan tindakan dibuat sederhana atau silang (cross-index). Pada indeks sederhana entri (masukan) setiap data penyakit atau tindakan medis atau operasi pada pasien dibuat di nomor kode judul masing-masing tanpa dirujuk ke nomor kode lain yang diberikan kepada pasien. Pada indeks silang setiap entri data ke indeks dibuat rujukan ke nomor kode semua penyakit dan tindakan operasi pada pasien terkait selama masa perawatannya (rawat inap). Apabila indeks silang sudah dibuat, satu ruang kolom pada lembar isian harus tersedia tempat untuk perekaman kode-kode penyakit atau operasi yang saling berhubungan (Multiple causes analysis).

Keuntungan Penggunaan Komputer

Program komputer akan mempermudah terciptanya secara otomatis indeks silang.
Sistem komputerisasi memungkinkan me-retrieve data berdasarkan diagnose atau tindakan, dengan fleksible memetik setiap “data field” yang terkait seorang pasien ( untuk ini penerapan sistem unit numbering pasien sangat diperlukan.

Sistem otomatis indeks silang akan mampu menghasilkan menu laporan yang dirancang secara khusus.


Guna Indeks

Indeks pada mulanya hanya untuk memenuhi kepentingan (1) finansial & administrasi dan (2) dasar keputusan manajemen risiko, epidemik, KLB dsb. Indeks sebagai sarana informasi kemudian berkembang, untuk dimanfaatkan sebagai instrumen yang memudahkan retireval DATA yang dikandung di dalamnya, oleh karenanya indeks juga dimanfaatkan bagi kepentingan  (3) badan penyandang dana (asuransi) dan (4) badan akreditasi, sebagai sarana bukti legal apakah sistem Rekam Medis-Informasi Kesehatan yang dikembangkan setempat ( Sudah memenuhi aspek-aspek Rekam Medis yang seharusnya!  

Data di dalam indeks adalah Data Sekunder yang diambil dari Data Primer kandungan Rekam Medis-Informasi Kesehatan individual pasien:

1 Kegunaan Indeks bagi tenaga medis:
(1) Bahan kajian manajemen pasien.
(2) Alat komparasi data penyakit & hasil terapi, hasil program, penelitian, tulisan karya ilmiah.
(3) Sumber data otentik utilisai fasilitas & penentu perencanaan manajemen
(4) Bahan evaluasi Cases & Services serta Utilisasi Fasilitas jenis pelayanan diagnostik, terapeutik dan perawatan yang tersedia.
(5) Bahan dasar keputusan pelaksanaan pengawasan Infeksi Nosokomial & Survailelans epidemiological di kesehatan lingkungan.
(6) Sarana penyimpanan Kumpulan data Insidens dan Komplikasi medis-operasi yang cenderung berpotensial menimbulkan Risiko Manajemen.
2 Kegunaan Indeks bagi Administrasi, Perencanaan, Pemenuhan Peraturan & Perundang-undangan:
(1) Sumber Informasi akreditasi & perizinan
(2) Alat Petunjuk (out-guide) lokasi Rekam Medis-informasi Kesehatan Pasien, memudahkan retrieval bagi keperluan studi, riset dan proses retensi. (Walau dokter tidak ingat nama pasiennya, apabila ingat nama penyakitnya, masih bisa meretrieve record pasien terkait)
(3) Sumber Informasi bagi Program residensi dan internship yang terakreditasi,
(4) Materi studi mahasiswa kedokteran, ilmu kesehatan dan Rekam Medis.
(5) Bahan Dasar Pelaporan yang memenuhi berbagai jenis Format,

oleh karenanya  Desain Format Indeks harus cermat, mangacu ke Jenis Informasi yang akan dihasilkan dan memenuhi user requirement.


Tingkat Efisiensi Indeks adalah perbandingan antara waktu pelaksanaan dengan pemanfaatannya.
  

Minimum Kandungan Data dalam Indeks

Usia, jenis kelamin, nomor Rekam Medis-Informasi Kesehatan
Etnik, agama
Identitas dokter (bisa nama, bisa nomor kode ID-dokter)
Nama tindakan medis-operasi
Nama tindakan diagnostik dan medis lain-lain
Tanggal masuk dan keluar (LOS)
Hasil akhir asuhan/pelayanan (sembuh, tidak sembuh/ rujuk kembali/ rujuk ke.- , atau meninggal)
Penyakit Co-exsist, Co-morbid, & tindakan medis-operasi sekunder
Komplikasi iatrogenic, infeksi nosokomial
Data biaya yang harus ditagih dan dibayar kembali pengguna jasa
Untuk KLB/epidemiologi perlu informasi: wilayah tempat tinggal yang jelas, dan waktu inkubasi gangguannya!

Keterangan: Metode indeksing harus mengacu kepada kandungan data diagnosis di lembar pertama Rekam Medis (lembar masuk/keluar) serta resume yang diberi kode, dan harus juga terbukti melalui dokumen pelaporan pemeriksaan penunjang lain-lain (laboratorium, radiologi dsb.)

Biaya Indeks

Indeks penyakit dan tindakan-operasi merupakan indeks yang termahal biayanya untuk dipelihara di unit kerja terkait. Oleh karenanya harus direncanakan dengan matang.

SDM yang meringkas dan meng-entry data tidak saja harus mahir di bidang Coding (Pengkodean) diagnoses namun juga harus bekerja sangat presisi, akurat dan tepat waktu, kritis, paham analisis kualitatif rekam medis-informasi kesehatan pasien.

Semakin banyak data yang diindeks dari Rekam Medis semakin besar biaya dan personil profesional yang harus tersedia. Biaya lain yang tidak kalah penting adalah biaya untuk retrieval kembali data terkait.

(Dokter bisa saja meminta daftar semua kasus tertentu pasien wanita. Apabila semula di kartu indeks tidak mencantumkan jenis kelamin pasien, maka informasi tersebut tidak bisa dihasilkan, maka harus meretriev semua rekam medis kasus yang diminta, baru kemudian dipilih kembali yang gendernya wanita, in sangat menyita waktu dan tidak efisien).

Apabila indeks dalam sistem komputer yang diprogram untuk mampu menyajikan menu laporan fleksible, maka manipulasi penataan data bisa mudah dilakukan dan akan mampu menghasilkan setiap informasi yang dibutuhkan, dengan cepat, efisien dan efektif menunjang kebutuhan. (Manipulasi data di sini adalah istilah pada manajemen sistem informasi dan bukan berarti merubah-ubah data semau atau seenaknya sendiri).

Tenaga profesional perekam medis-informasi kesehatan harus mampu menentukan untuk apa indeks digunakan dan digunakan untuk tujuan apa?

Jumlah jenis data yang diperlukan untuk indeks ditentukan melalui pembelajaran pola penggunaannya. Seorang dokter atau anggota komite staf medis bisa saja menggunakan indeks penyakit dan tindakan untuk meretriev rekam medis pasien untuk tujuan:

Review kasus suatu penyakit masa lalu sebagai bahan rujukan untuk yang sekarang dihadaoi.
Menguji teori dan membandingkan hasil terapi kasus tertentu.
Menggali data tentang utilisasi fasilitas, menentukan prioritas kebutuhan sumber daya sarana.
Mengevaluasi mutu (kualitas) asuhan/pelayanan
Penelitian epidemiologis
Mengumpulkan data penatalaksanaan risiko manajemen (komplikasi medis/operasi)

Setelah indeks dibuat, maka indeks penyakit ataupun tindakan harus disusun sedemikian rupa untuk mampu memenuhi kebutuhan institusi yang dilayani. Seperti juga pada sistem penyimpanan KIUP pasien, maka sistem filing indeks manual juga harus ditentukan apakah berdasarkan nomor kode penyakit atau urut abjad. Mengingat menghafal kode tidak efisien, dan kode penyakit bisa saja harus berubah sesuai peraturan sistim klasifikasi yang harus digunakan. Yang terbaik adalah menyimpan secara urut abjad sebutan nama penyakit utamanya diikuti kode diagnosisnya. Sistem urut abjad inilah yang tidak mudah dikerjakan secara manual oleh tenaga yang tidak terampil dan tidak teliti kerjanya. Pada titik inilah sistem komputerisasi seharusnya bisa banyak membantu, namun bukan berrati hanya untuk mengentry data ke format indeks. Indeks harus merupakan satu menu laporan dari sistem R-ADT (registration, admission-discharge & transfers system).

Pertimbangan harus diberikan pada kebutuhan akan indeks. Siapa yang akan boleh memanfaatkannya serta informasi apa yang akan diminta.

Perencanaan yang cermat akan menghasilkan indeks yang akan mampu melayani kebutuhan yang sangat luas, serta meningkatkan efisiensi dan efektifitas sistem indexingnya itu sendiri. Secara teori indeks adalah instrumen penyimpan data yang tidak rahasia mengingat bahwa pada indeks umumnya tidak muncul narasi atau nama pasien ataupun dokter yang terlibat. Yang muncul dalam indeks hendaknya hanya kode-kode dan angka yang berkaitan dengan rincian judul indeks.


INDEKS  OTOMATIS


Pada masa kini indeks penyakit, tindakan dan dokter umumnya sudah dikomputerisasi. Ini sangat menguntungkan mengingat pelaksanaan indeks adalah konsumtif biaya dan waktu dan juga tenaga manusianya, memerlukan ketelitian yang presisi, khususnya di bidang kecepatan  kerja entry kode dan filing serta retrieval informasinya. Ini merupakan kesulitan manusia yang sebagian bisa digantikan oleh mesin otomatis. Walau demikian audit kodenya  dalam upaya evaluasi kebenaran data diagnosisnya tetap harus dikerjakan oleh tenaga pengkode yang profesional.

Penggunaan komputer bisa in house atau melalui kontrak dengan perusahaan yang terlibat di business terkait (di Indonesia belum lazim, di USA sudah umum). Yang penting adalah legitimasi dan penyimpanan kerahasiaan informasi medis yang harus tidak boleh dilanggar.

Dikaitkan dengan Rekam Medis maka perlu diperhatikan etika dan aspek legalnya!

Komputerisai indeks memerlukan kajian cermat terkait jenis piranti kuat dan lemah yang akan dipilih dan kualitas perusahaan (vendor) yang akan memborong disain program sistem yang diperlukan. Tenaga kerja setempat yang akan dilibatkan harus ikut dilatih atau dikirim untuk mengikuti pendidikan formal di bidang Manajemen Sistem Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ( Idealnya harus melibatkan tenaga profesional lulusan D III, D IV sekolah Rekam Medis, atau Manajemen Informasi Kesehatan)


DATA  MORBIDITAS


Data morbiditas di Indonesia, sampai saat ini dihasilkan dari olahan hasil pengkodean data diagnoses pasien  berdasarkan sistem ICD-10 WHO.

ICD menentukan bahwa: data morbiditas yang akan digunakan untuk formulasi kebijakan dan program kesehatan, manajemen monitoring dan evaluasi hasil asuhan dan program pelayanan, epidemiologis, identifikasi populasi dalam risiko dan penelitian klinik adalah data kondisi tunggal pasien.


Kondisi tunggal adalah kondisi utama yang relevans yang ditangani atau diperiksa selama kurun waktu asuhan dan perawatan pasien terkait. Kondisi utama didefinisikan sebagai kondisi (diagnose) yang bertanggung jawab primer atas kebutuhan pasien/akan asuhan, perawatan, pemeriksaan dan tindakan. Apabila ada > dari 1 (satu) diagnose maka diplih yang paling bertanggunjawab terhadap penggunaan sumber daya yang terbesar (Rules for Morbodity, ICD-10 Volume 2,  WHO).

Masalah bisa saja timbul: Bagaimana apabila sampai akhir episode perawatan tidak ditegkkan diagnose oleh dokternya?  Untuk ini gejala utama, temuan abnormal atau masalah terkait kesehtan harus dipilih sebagai kondisi uatama (apabila tidak bisa menghubungi doker terkait untuk konfirmasi). Bagaiman pengkode bisa tahu yang tertulis oleh dokter hanyalah simtom bukan nama penyakit? Lakukan pengkodean yang presisi ( semua kode berabjad R adalah simtoma penyakit, dan semua terkode Z adalah masalah terkait kesehatan yang bukan diagnosis penyakit.

Di samping kondisi uatma, harus direkam pula di daftar rerpisah, tentang kondisi lain atau masalah lain yang ada hubungan selama kurun waktu perawatan terkait. Kondisi lain didefinisikan sebagai: Kondisi yang timbul bersama (Co-exist) atau berkembang selama kurun waktu perawatan terkait dan mempengaruhi penanganan pasiennya. Sedangkan kondisi yang lebih dini berhubungan dengan kurun waktu yang tidak mempunyai pengaruh pada peristiwa yang sekarang tidak perlu direkam.

Dengan membatasi analisis kondisi tunggal bagi setiap kurun waktu perawatan pasien, beberapa informasi yang tersedia di rekam medis-informasi kesehatan pasien mungkin saja hilang (tidak terekam). Untuk ini dianjurkan WHO: sebaiknya laksanakan kode kondsisi ganda (multiple conditions coding) dan analisis data suplemen secara rutin. Kerjakan sesuai aturan lokal karena tidak ada peraturan internasional yang telah diberlakukan!

Namun demikian, pengalaman dalam bidang-bidang lain atau negara lain dapat berguna sebagai acuan dalam pengembangan skema lokalnya.

Pada analisis kondisi tunggal maupun ganda (multiple) dokter yang merawat dan bertanggung jawab atas pengobatan pasien harus memilih kondisi utama untuk direkam, sama halnya dengan kondisi-kondisi lain, pada setiap episode perawatan/asuhan pasien terkait.

Informasi dikelola secara sistematis, menggunakan metode-metode ilmiah yang baku.

Rekaman  yang lengkap dan baik sangat penting dan bernilai tinggi untuk penanganan pasiennya dan kesehatan masyarakat secara menyeluruh..

Informasi yang baik dan akurat akan merupakan sumber data epidemiologis dan statistik  morbiditas dan masalah-masalah  terkait kesehatan lain dalam pelayanan kesehatan.




INDEKS  DAN  KODE TINDAKAN


Sampai saat tahun 1999 di Indonesia belum dikenalkan degan sistem klasiifkasi tindakan selain ICPM (ICOPIM) (International Classification of Procedures in Medicine) jilid 1 dan 2.

Umumnya di rumah sakit yang mengembangkan indeks tindakan menggunakan sistem coding ICOPIM Bab 5, karena Bab 5 ini adalah satu-satunya Bab ICOPIM yang diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia oleh Departemen Kesehatan.

Sejak dimulainya pengembangan pelayanan Jamkesmas, Gakin (2007), mulailah di rumah sakit pemerintah diharuskan menggunakan ICD-9-CM Volume 3 edisi Malaysia untuk kode tindakan medis dan operasi bagi kepentingan pengaplikasian INA-DRGs-CASE MIX.


Apapun buku klasifikasi yang akan digunakan, pengkode profesional akan mampu menguasainya tanpa harus melalui penataran khusus. 

Lakukan analisis kualitatif terhadap tulisan diagnoses
di Rekam Medis pasien, cari kode melalui indeks klasifikasi
yang digunakan, telusuri kebenarannya melalui daftar
tabulasinya, kemudian tentukan kodenya!