Halo guys, mimin mau kasih contoh formulir PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS / BEDAH
Jangan Lupa Guys, baca artikel mimin yang lain ya tentang contoh formulir persetujuan tindakan anestesi
check this out guys!!!!
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
……………………………………………………Umur (th/bl):………. Jenis: L/P*
(Tn/Ny/Nn/An)*
Pekerjaan** :
PNS
TNI
Pegawai Swasta Pelajar/Mahasiswa Pensiunan IRT Tak Bekerja
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………….......................
No. Telp. rumah : …………………………………. Hp. :
……………………………………………………….........
Alamat kantor : ………………………………………………………………………………………………….........
Alamat kantor : ……………………………………………………………………………………………………….
No. Telp. kantor : ………………………………… Email :
…………………………………………………………...
No. KTP/SIM/Paspor* :
……………………………………………………………………………………………………….
Bersama ini telah memberikan
PERSETUJUAN dan wewenang kepada dokter untuk melakukan tindakan medis/pembedahan
berupa ***
…………………………………………………………………………………..
Terhadap** diri
saya sendiri, istri/suami/anak/keluarga
saya *,
Nama :
…………………………………………….. Umur
(th/bl):……….
Jenis: L/P*
(Tn/Ny/Nn/An)*
Pekerjaan** :
PNS TNI
Pegawai Swasta Pelajar/Mahasiswa Pensiunan IRT Tak Bekerja
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………….....................
No. Telp. rumah : …………………………………. Hp. :
…………………………………………………………...
Alamat kantor : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat kantor : ………………………………………………………………………………………………………
No. Telp. kantor : ………………………………… Email :
………………………………………………………….
No. RM :
Ruang/kelas : …………………. / ……………….
Dokter : …………………………………………………...
Saya menyadari bahwa:
1. Pelayanan
di rumah sakit ini merupakan suatu kerjasama tim (termasuk dokter dan perawat).
2. Penjelasan
dokter Spesialis yang akan melakukan tindakan medis/pembedahan telah saya
mengerti sepenuhnya bahwa jenis pembedahan apapun yang dilakukan selalu
mengandung beberapa konsekuensi(akibat) dan risiko. Saya menyadari ini, serta
risiko dan komplikasi lain yang juga mungkin dapat terjadi. Saya juga telah
diberikan kesempatan oleh dokter yang akan melakukan tindakan medis/pembedahan
untuk menanyakan hal-hal yang belum saya mengerti. Jawaban dan informasi
tambahan yang diberikan dokter telah memenuhi kepuasan saya.
3. Praktek
ilmu kedokteran bukan merupakan ilmu pengetahuan yang pasti dan saya menyadari
tidak seorangpun dapat menjanjikan atau menjamin keberhasilan yang berhubungan
dengan tindakan medis/pembedahan.
4. Merupakan
kewajiban dan tanggung jawab saya untuk memberikan informasi kepada dokter
tentang semua obat yang saya gunakan, termasuk aspirin, obat narkotik,
hipertensi dan lain-lain, karena obat yang saya gunakan sebelum tindakan
medis/pembedahan dapat saja berpengaruh/menimbulkan komplikasi bagi pembedahan.
Demikian juga dengan riwayat penyakit yang saya derita dan merupakan penyulit
dalam tindakan medis termasuk pembedahan.
5. Saya
memahami bahwa selama proses pembedahan, perubahan yang tak terduga kemungkinan
dapat timbul. Saya juga menyatakan telah memberi persetujuan untuk suatu
perluasan tindakan pembedahan apabila pada waktu pembedahan ditemukan hal-hal
yang membahayakan jiwa dan pada saat itu perlu penanganan segera dan langsung
untuk menyelamatkan jiwa saya.
Saya telah membaca formulir ini secara
teliti, saya mengerti dan menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi. Oleh sebab itu
saya menyatakan mengerti dan menerima konsekuensi dan risiko yang mungkin
terjadi.
Demikian pernyataan persetujuan ini
saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Jakarta, pukul ……… tanggal …… bulan
…………… tahun ………
Yang membuat pernyataan, Dokter Pembedah, Saksi Perawat,
(……………………………..) (……………………………………) (………………………..)
Catatan :
*Lingkari/pilih
salah satu
**Beri tanda 
***Isi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan
Jangan Lupa Guys, baca artikel mimin yang lain ya tentang contoh resume medis penyakit DBD
No comments:
Post a Comment